«Аортокоронарное шунтирование — метод, при котором аутогенный сосуд имплантируется дистальнее зоны стеноза коронарной артерии и тем самым восстанавливает адекватный кровоток в ишемизированный миокард».

Проще говоря, мы создаём «объездную дорогу» для кровотока: левая внутренняя грудная артерия (LIMA) пришивается к передней межжелудочковой ветви, а дополнительные артериальные или венозные графты соединяют аорту с огибающей ветвью или правой коронарной артерией. Такое решение в рамках операции АКШ восстанавливает перфузию миокарда там, где стентирование технически невозможно или даёт нестойкий результат.

Частый вопрос пациента: «Станет ли легче и уйдут ли боли?». Цель АКШ — устранить ишемию: уменьшить проявления стенокардии и снизить вероятность инфаркта при правильном послеоперационном ведении.

Роберт Гётц: первый шаг и последующее забвение

2 мая 1960 года Роберт Гётц (Robert Goetz) в Нью-Йорке провёл первую успешную клиническую операцию по аортокоронарному шунтированию. Однако его новаторская работа не была оценена по достоинству и была забыта. Гётц больше не повторял подобных вмешательств.

• 1964 г. Ленинградский хирург В. И. Колесов впервые выполнил анастомоз LIMA → LAD на работающем сердце; «День рождения клинической коронарной хирургии» (Комаров Р. Н. Хирургия аорты и коронарных артерий. СПб: Политех-Пресс, 2018, гл. 1, с. 29 – 30).
• 1967 г. Рене Фавалоро (Cleveland Clinic) внедрил венозный шунт, что «перевело метод из экспериментального в общепринятый» (там же, с. 31).
• 1970-е гг. Совершенствование аппаратов ИК и холодовой кардиоплегии снизило летальность планового АКШ до < 3 % (с. 32).
• 1979 г. Данные проекта CASS убедительно показали преимущество АКШ над медикаментозной тактикой при симптомной ИБС — «после этого АКШ вошло во все международные рекомендации» (с. 33).
• 1990-е гг. В России операция аортокоронарного шунтирования вышла на массовый уровень (с. 33 – 34).
• 2008 г. Мы провели первую в России сочетанную операцию, в ходе которой одновременно заменили нисходящую грудную аорту и выполнили аортокоронарное шунтирование— подробности приведены в статье (Комаров Р. Н., Исаев А. Г. «Одновременная реконструкция аорты и коронарного русла…» // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. № 6. С. 11 – 17).
• 2016 г. Серия «множественное маммарно-коронарное шунтирование» с двумя ВГА ± лучевая артерия показала 94 % пятилетней свободы от повторной реваскуляризации (Комаров Р. Н., Исаев А. Г. «Множественное маммарно-коронарное шунтирование…» // Хирургия им. Н. И. Пирогова. 2016. № 3. С. 81 – 86).
• 2018 г. Внедрён эндоскопический «no-touch» забор большой подкожной вены; пятилетняя проходимость SVG поднялась до 78 %, инфекции снизились в 2,4 раза Леднев П. В., Комаров Р. Н., Костюков А. А. и соавт. «Эндоскопический “no-touch” забор большой подкожной вены при аортокоронарном шунтировании: первые результаты» // Pirogov Russian Journal of Surgery. 2018. № 5. С. 117 – 119.
• 2020 г. Описан метод параллельного искусственного кровообращения при сочетании АКШ с протезированием аортального клапана, сокративший время аортальной ишемии на 21 % (Комаров Р. Н. и др. «Параллельное ИК при АКШ+AVR» // Грудная и СС-хирургия. 2020. № 2. С. 139 – 142).

«Эволюция АКШ — это путь от единичных героических вмешательств к ежедневному стандарту, позволяющему дарить пациентам десятилетия активной жизни.»

Первое десятилетие после работ В. И. Колесова и Р. Фавалоро оставалось эпохой отдельных энтузиастов. Ситуация изменилась, когда многоцентровое исследование CASS (1974-1979) убедительно показало прирост выживаемости у больных c тяжёлой ишемической болезнью после аортокоронарного шунтирования. Уже в 1978 г. АКШ официально внесли в протокол ACC/AHA, а к середине 1980-х операция закрепилась как метод выбора при стенозе ствола ЛКА и трёхсосудистом поражении. В эти годы США ежегодно выполняли свыше полумиллиона шунтирований, Европа — более трёхсот тысяч. Этот рывок я подробно разбираю в главе 1 своей монографии (Хирургия аорты и коронарных артерий / СПб.: Политех-Пресс, 2018. С. 31-34).

В Советском Союзе переход к рутине шёл медленнее. После маммарного анастомоза Колесова (1964) аутовенозные шунты стали делать в Институте сердечно-сосудистой хирургии, но массовости не было: аппаратура ИК, одноразовый шовный материал, кардиоплегические растворы были дефицитом. Лед тронулся в 1990-е, когда в нашу страну пошли западные насосы и оксигенаторы. Именно тогда я прошёл специализацию в НЦССХ им. Бакулева и увидел, как ежедневно формируется «конвейер» полной ревоскуляризации. К 2008 году мы смогли публиковать сочетанные вмешательства — например, первую отечественную операцию «протезирование нисходящей аорты + АКШ» (Комаров Р. Н., Исаев А. Г. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. № 6. С. 11-17).

Следующий качественный скачок дал многоартериальный подход. В 2016 г. мы представили серию, где обе внутренние грудные артерии и лучевая использовались у 146 пациентов; пятилетняя свобода от повторных вмешательств составила 94 % (Комаров Р. Н., Исаев А. Г. // Хирургия им. Н. И. Пирогова. 2016. № 3. С. 81-86). Параллельно я внедрил эндоскопический «no-touch» забор подкожной вены, позволивший поднять пятилетнюю проходимость SVG до 78 % и в 2,4 раза снизить раневые инфекции ноги (Леднев П. В., Комаров Р. Н. и др. // Pirogov Russian Journal of Surgery. 2018. № 5. С. 117-119).

С 2020-х мы активно используем параллельное искусственное кровообращение при сочетанных операциях на клапанах и коронарном русле, что сократило время аортальной ишемии на 21 % (Комаров Р. Н. и соавт. // Грудная и СС-хирургия. 2020. № 2. С. 139-142).

Сегодня АКШ — повседневная реальность: по отчёту Минздрава РФ за 2021 год в стране выполнено 33 626 шунтирований в 111 кардиоцентрах, а наша клиника УКБ-1 им. Сеченова вносит ежегодный вклад ≈ 750 операций. За 2005-2024 гг. мы накопили 10 278 плановых CABG (синоним АКШ) с госпитальной летальностью 1,8 % и инсультом 1,2 % (лекция Complete Arterial Revascularisation, 2024). Таким образом, путь от единичных «экспериментальных» анастомозов до тысяч безопасных операций аортокоронарного шунтирования в год прошёл ровно полвека.

В своей практике я ориентируюсь на единый набор правил: международные рекомендации ESC/EACTS-2018 и ACC/AHA-2011 и собственные алгоритмы, изложенные в монографии «Хирургия аорты и коронарных артерий» (СПб.: Политех-Пресс, 2018, гл. 3). Ниже ― те случаи, когда аортокоронарное шунтирование получает высший класс доказательности и, как показывает мой опыт, действительно меняет прогноз для жизни пациента.

1. Стеноз ствола левой коронарной артерии ≥ 50 %.
   Ствол снабжает до ¾ массы левого желудочка, поэтому его критическое сужение я рассматриваю как «точку невозврата» к хирургической реваскуляризации через АКШ (Комаров Р. Н., монография, гл. 3, с. 91).
2. Трёхсосудистое поражение со стенозами ≥ 70 % и баллом SYNTAX > 23.
   Полная ревоскуляризация артериальными и венозными шунтами стабилизирует ишемию лучше, чем поэтапное стентирование; именно так сформулирован класс I в рекомендациях ESC/EACTS-2018 (монография, гл. 3, с. 94 – 98).
3. Сахарный диабет II типа + многососудистая ишемическая болезнь сердца.
   Испытание FREEDOM (NEJM, 2012) показало снижение пятилетней смертности у диабетиков после АКШ. В обзоре «Современные подходы к полной ревоскуляризации…» я детально разбираю эти цифры и подчёркиваю превосходство АКШ в этой категории пациентов (Комаров Р. Н., Исмаилбаев А. М. и др. // Хирургия им. Н. И. Пирогова. 2020. № 9. С. 5 – 12).
4. Проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви (LAD) пр